Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), é um distúrbio neuro-comportamental muito comum na infância, que se caracteriza por hiperatividade, impulsividade e/ou desatenção, que são desproporcionais à idade da criança e intensos o suficiente para afetar o seu funcionamento cognitivo, acadêmico, comportamental, emocional e social.

O TDAH é o distúrbio mental mais comum nas crianças e adolescentes e pode persistir durante a vida adulta. Esse transtorno é mais comum em meninos do que em meninas, e habitualmente é descoberto durante os primeiros anos escolares, quando a criança começa a ter problemas de comportamento ou dificuldades para se manter atenta.

Embora não exista tratamento que cure o TDAH, o mesmo pode ajudar o paciente a lidar com os sintomas. O tratamento geralmente envolve medicamentos e intervenções comportamentais. O diagnóstico e o tratamento precoces podem fazer uma grande diferença no resultado final.

O que é o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade

Apesar desse distúrbio se chamar transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, a hiperatividade não necessariamente faz parte do quadro. 

Existem três subtipos aceitos de TDAH:

•     Tipo desatento.
•     Tipo hiperativo-impulsivo.
•     Tipo combinado (tipo desatento + tipo hiperativo-impulsivo).

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é, portanto, um grupo de sintomas comportamentais que incluem: falta de atenção, hiperatividade e/ou impulsividade.

O quadro de TDAH tende a ser notado em idade precoce, sendo 1/3 dos casos diagnosticados antes dos 6 anos. O restante costuma ser diagnosticado até os 12 anos.

• Estudos mostram que o TDAH está presente em cerca de 10% das crianças entre 4 e 17 anos (15% nos meninos e 7% nas meninas).
•  A forma hiperativa é quatro vezes mais comuns nos meninos que nas meninas. 
• Já na forma desatenta, o predomínio masculino é um pouco menor, sendo “apenas” duas vezes mais comuns que nas meninas.

Apesar da tendência de melhora do quadro com a idade, muitos adultos que são diagnosticados com TDHA na infância permanecem apresentando alguns sintomas para o resto da vida.

Causas do TDAH

Um desequilíbrio no metabolismo dos neurotransmissores, incluindo dopamina e noradrenalina, no córtex cerebral parece desempenhar um papel primordial na doença. Além disso, estudos de imagem da estrutura do cérebro de crianças com e sem TDAH demonstram diferenças significativas em muitas áreas.

 As crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tendem a apresentar, entre outras alterações, menor volume cerebral e cerebelar e redução da espessura do córtex em várias regiões, principalmente pré-frontal e frontal.

Essas alterações parecem ter um forte componente genético, dada a grande concordância entre gêmeos idêntico: 

•  quando um dos irmãos tem TDAH o risco do outro ter é de 92%
• Além disso, a história familiar costuma ser um fator de risco muito importante.
•  Estudos genéticos realizados em famílias com mais de um caso de TDAH identificaram uma série de genes que parecem desempenhar um papel relevante no desenvolvimento do transtorno.

Fatores ambientais

Vários fatores ambientais podem desempenhar um papel secundário na patogênese do TDAH, porém, o grau de importância de cada um deles ainda é controverso.

Alguns possíveis fatores ainda em estudo incluem:
  
Aditivos alimentares, tais como corantes ou aromas artificiais e conservantes.
    Consumo de açúcar refinado.
    Alergia ou intolerância alimentar (por exemplo: ovos, leite ou glúten).
    Deficiência de ácidos graxos essenciais, incluindo ômega 3.
    Traumatismo craniano na infância.
    Deficiência de ferro e zinco.
    Tabagismo durante a gravidez.
    Consumo de álcool na gravidez.
    Exposição pré-natal a determinados fármacos, tais como paracetamol e antidepressivos.
    Parto prematuro.
    Baixo peso ao nascimento.
    Exposição ao chumbo.

Doenças associadas

Crianças e adolescentes com TDAH frequentemente têm outros transtornos mentais associados, incluindo:

    Transtorno desafiador opositivo (TDO).
    Desvio de conduta ou transtorno de conduta.
    Transtorno de ansiedade generalizada.
    Depressão.
    Dificuldades de aprendizagem.
    Transtorno bipolar.
    Síndrome de Tourette.
    Distúrbio da desregulação perturbadora do humor.
    Distúrbio do sono.

Sintomas do TDAH

Como já referido, o TDAH é uma síndrome com duas sintomatologias principais: hiperatividade/impulsividade e desatenção. Cada um dos tipos de TDAH tem seu próprio padrão e curso clínico.

1. Hiperatividade e impulsividade

Comportamentos hiperativos e impulsivos quase sempre ocorrem em simultâneo nas crianças pequenas. O TDAH com subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo caracteriza-se pela incapacidade da criança de se manter quieta ou de controlar o seu comportamento.

As crianças com esse subtipo costumam perturbar o ambiente escolar e têm dificuldades de relacionamento. Geralmente são crianças consideradas “problemáticas”, que podem acabar sendo isoladas do grupo, não recebendo convites para festas de aniversários ou para dormir na casa de colegas.

Os sintomas e os comportamentos de hiperatividade e impulsividade podem incluir:

•     Agitação excessiva. A criança fica batucando com as mãos, chutando a cadeira da frente,  se contorcendo no assento, se equilibrando na cadeira, etc.
•     Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que a criança permaneça sentada.
•     Sensação de inquietação, sentindo necessidade de estar sempre correndo ou escalando coisas, especialmente em situações nas quais esse comportamento é inapropriado.
•     Dificuldade para jogar jogos de forma calma ou silenciosa.
•     Está frequentemente “a mil por hora”. É uma criança cheia de energia, que não para quieta.
•     Dificuldade de esperar a sua vez.
•     Verborragia. A criança “fala pelos cotovelos”.
•     Costuma dar respostas rápidas sem pensar muito no que vai dizer. Às vezes, responde antes mesmo da pergunta ter sido finalizada.
•     Frequentemente interrompe a conversa ou as atividades dos outros.

Os sintomas hiperativos e impulsivos geralmente são notados ao redor dos quatro anos de idade. O mau comportamento vai se tornando pior e atinge o seu pico aos 8 anos. A partir daí, o quadro começa a melhorar até se tornar menos perceptível na adolescência. Os sintomas hiperativos costumam melhorar mais rapidamente que os sintomas impulsivos (os 3 últimos da lista).

2. Déficit de atenção

O subtipo predominantemente desatento do TDAH caracteriza-se por uma capacidade reduzida de atenção e velocidade menor de processamento e resposta. As crianças parecem sonhar acordadas, têm dificuldade de concentração e parecem ser mais lentas.

Os sintomas e os comportamentos de desatenção podem incluir:

    Falha em prestar atenção aos detalhes, cometendo frequentemente erros por descuido ou negligência nas tarefas escolares.
    Dificuldades em manter a atenção nas aulas, conversas, jogos ou leituras mais prolongadas.
    Parece não ouvir, mesmo quando lhe falamos diretamente (parece estar sempre com o pensamento noutro assunto).
    Não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, geralmente por perda da concentração.
    Dificuldades em organizar tarefas e atividades ou de manter materiais e pertences em ordem. É uma criança desorganizada, com dificuldade de gerir o tempo.
    Evita, não gosta ou reluta em envolver-se em tarefas que requerem esforço mental consistente.
    Perde objetos necessários para tarefas ou atividades, como materiais escolares, livros, chaves ou peças de roupa.
    Facilmente distraído por estímulos irrelevantes ou pensamentos não relacionados.
    Esquece-se com frequência das atividades quotidianas, como trabalhos de casa ou tarefas domésticas.

*Os sintomas do déficit de atenção não costumam ser evidentes até a criança ter entre oito e nove anos de idade, pois muitos deles são comuns em qualquer criança pequena.

Critérios diagnósticos do TDAH

Para ser considerada portadora de TDAH, a criança precisa ter pelo menos 6 dos comportamentos de hiperatividade-impulsividade ou déficit de atenção listados acima. Se ela tiver pelo menos 6 de cada lista, ela tem o subtipo combinado.

É importante destacar que quase todas as crianças podem apresentar de forma eventual um ou mais dos comportamentos listados acima. A maioria das crianças saudáveis são desatentas, hiperativas ou impulsivas em vários momentos do dia.

 É normal que as crianças em idade pré-escolar tenham curtos períodos de atenção e não consigam permanecer focadas em uma atividade por muito tempo. Mesmo as crianças mais velhas e os adolescentes podem ter uma capacidade menor de concentração, dependendo do seu grau de interesse em determinada atividade.

O mesmo raciocínio se aplica à hiperatividade. As crianças pequenas são naturalmente cheias de energia. Além disso, algumas delas  têm uma necessidade maior de se exercitar do que outras.  Uma criança nunca deve ser classificada como TDAH apenas porque é diferentes ou mais ativa que seus amigos ou irmãos.

As crianças que têm problemas na escola, mas se dão bem em casa e interagem normalmente com os amigos e com os irmãos habitualmente têm algum outro problema interferindo na sua performance acadêmica que não TDAH. O mesmo vale para crianças que são hiperativas ou desatentas em casa, mas cujas tarefas escolares e as amizades não são afetadas.

O que caracteriza o TDAH é a repetição constante e prolongada dos comportamentos listados, que são claramente mais intensos do que aqueles apresentados pelos colegas. Para ser TDAH, a criança precisa ter esses comportamentos de forma frequente por pelo menos 6 meses e eles devem surgir de forma habitual em mais de um ambiente, como na escola e em casa, por exemplo.

Os sintomas da TDAH devem prejudicar a performance da criança nas atividades acadêmicas e sociais. Tanto os comportamentos hiperativos-impulsivos como os de desatenção costumam resultar em rejeição dos colegas.

*O diagnóstico do transtorno do déficit de atenção com hiperatividade requer avaliação minuciosa por parte de um profissional com experiência no problema, seja ele psiquiatra ou pediatra. 

*Para que uma pessoa receba o diagnóstico de TDAH, os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem ser duradouros e prejudiciais ao seu funcionamento normal. O médico também também precisa ter certeza que os sintomas do paciente não possam ser justificados por outras condições médicas ou psiquiátricas.

*A maioria das crianças recebe o diagnóstico de TDAH durante os anos do ensino fundamental. Para um adolescente ou adulto receber o mesmo diagnóstico, é preciso confirmar que os sintomas já estavam presentes antes dos 12 anos de idade.

Tratamento do TDAH

*As estratégias de tratamento para crianças com TDAH variam de acordo com a idade. As informações incluídas neste texto são consistentes com as recomendações da Academia Americana de Pediatria, Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido e a Rede Européia de Distúrbios Hipercinéticos.

Tratamento das crianças de 4 a 5 anos

Para as crianças em idade pré-escolar que apresentam aos critérios diagnósticos do TDAH é recomendada terapia comportamental como tratamento inicial. Essa terapia pode ser administrada pelos pais ou professores com apoio do médico e de um pedagogo.

A adição de medicamentos à terapia comportamental só costuma ser indicada se não houver nenhum progresso com o tratamento não-medicamentoso. Exemplos de situações em que o início da medicação pode ser justificado:

•     Risco de expulsão da creche ou pré-escolar por mau comportamento.
•     Comportamento que traga risco significativo de lesão para outras crianças ou cuidadores.
•     Lesões do sistema nervoso central suspeitas ou confirmadas, como, por exemplo, aquelas provocadas por exposição pré-natal ao álcool ou à cocaína.
•     Quando os sintomas de TDAH interferem com outros tratamentos necessários.

Quando a medicação é necessária nessa faixa etária, a mais indicada é o estimulante metilfenidato, também conhecido pelos nomes comerciais Ritalina ou Concerta.

Embora possa parecer um contrassenso tratar o TDAH com um medicamento considerado estimulante, ele funciona porque aumenta a oferta de neurotransmissores cerebrais como a dopamina e noradrenalina, que desempenham papéis essenciais no pensamento e na atenção.

Tratamento das crianças acima dos 6 anos

Nas crianças em idade escolar e adolescentes, o tratamento inicial pode ser feito com medicação e terapia comportamental. A escolha entre medicamentos estimulantes e não estimulantes depende das características de cada paciente. A opinião da família deve ser sempre levada em conta na hora de começar o tratamento com remédios.

Os medicamentos mais utilizados para o TDAH são:

    Metilfenidato.
    Dexmetilfenidato.
    Dextroanfetamina.
    Lisdexanfetamina.
    Atomoxetina.
    Bupropiona.
    Venlafaxina.
    Clonidina.

*Os melhores resultados ocorrem quando uma abordagem multidisciplinar é utilizada, com pedagogos, pais, terapeutas e pediatra trabalhando em conjunto. Atividade física regular também costuma ajudar.

Os estudos sobre alterações da dieta no paciente com TDAH até o momento não foram conclusivos. Alguns médicos sugerem um teste de 5 semanas com uma dieta sem conservantes e corantes artificiais, com pouco açúcar refinado, glúten, leite e ovos.

Cuidar de uma criança com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode ser um desafio para toda a família. Os pais podem ser prejudicados pelo comportamento de seus filhos e o estresse de lidar com o TDAH pode levar as conflitos conjugais. Esses problemas podem ser agravados pela carga financeira que o transtorno pode impor às famílias.

Irmãos de uma criança com TDAH também podem ter dificuldades, principalmente se o irmão ou a irmã forem muito exigentes ou agressivos. É comum que eles acabem recebendo menos atenção porque exigem menos dos seus pais.